סמן מה רמת הדחיפות של הנושא:
דחופה
דחופה מאוד
לא דחוף
שם:
טלפון:
כתובת דוא"ל:
מקום העבודה :
*
צפון
מרכז
דרום
מתי קבלת את הזימון לשיחת השימוע:
אם קבלת זימון לשיחת השימוע מפורט בכתב כן / לא אחר:
האם אתה מעוניין שעורך דין ייצג אותך בשיחת השימוע כן / לא אחר:
כמה זמן את/ה מועסק בחברה:
מה התפקיד שלך בחברה:
מה המועד שנקבע לשיחת השימוע:
האם היה לך בעבר שיחת שימוע כן / לא אחר:
האם הזימון נמסר לך בתקופת:
מחלה
הריון
תאונת עבודה
חופשה
הערות / שונות